行政复议申请书

申请人：姓名＿＿＿＿＿＿ 性别＿＿＿＿＿＿出生年月＿＿＿＿＿＿住所＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿

委托代理人：姓名＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿＿

被申请人：名称＿＿＿＿＿＿＿住所地＿＿＿＿＿＿

法定代表人或者主要负责人姓名＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿＿＿＿

行政复议请求

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事实和理由

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此致

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（行政复议机关）

附件：1、申请书副本      份

　　   2、申请人身份证明材料复印件

　　   3、其他有关材料    份

　　   4、授权委托书（有委托代理人的）

申请人: (签名或者盖章)

　　                                                       年    月    日

（注：请在提交行政复议申请书的同时，务必提供行政行为或不作为存在的证据材料、申请人身份证明材料。）